南方财经全媒体记者孙诗卉上海报道

1月17日，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在国家医保局新闻发布会上透露，丙类目录将与每年的基本医保药品目录调整同步进行，并计划在今年内发布第一版。这一工作程序将参照基本医保药品目录的调整方式，但特别强调要发挥市场主体的决定性作用，保险公司将深度参与。丙类目录药品的商保结算价格将由国家医保局组织商业保险公司与医药企业共同协商确定，并探索实施更为严格的价格保障措施。

值得注意的是，黄心宇司长指出，由于丙类目录需要与商业健康保险实现对接，因此必须为产品设计、精算及落地实施预留充足的时间。

镁信健康首席商务官郎立良在接受专访时表示，科学合理地选择丙类目录品种需要经历多个步骤和大量的准备工作。这既需要政府部门的支持，也需要保险公司、药企、第三方服务平台等多方的紧密合作。他们需要实时跟踪全球现有的优质新药，并从临床价值、药物经济学价值、创新性、可承保性、城市定制性等多个维度进行全面评估。

丙类药目录或成为普惠商业健康险的新机遇

丙类药目录的制定计划是在2024年12月的全国医疗保障工作会议上明确的。会议强调，在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，并探索创新药的多元支付机制。同时，会议提出要支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。

此消息一出，立即引起了商业健康险业内人士的广泛关注。近年来，随着DRG/DIP改革的深入，商业健康险面临着新的挑战和机遇。然而，对于普惠型百万医疗险来说，DRG/DIP改革却带来了一定的冲击，使得其保障内容受到了一定限制。因此，业内一直在探讨普惠型商业健康险在DRG/DIP改革后的匹配问题。

DRG即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

在这种支付模式下，百万医疗保险产品的保障内容受到了一定冲击，尤其是涉及患者自费部分以及药品的选择。因此，不少保险代理人将销售方向转向了中高端医疗产品。而此次丙类药目录的指定，为普惠型商业医疗保险提供了一个新的尝试机会。

黄心宇司长在新闻发布会上表示，国家医保局将探索优化医保支付管理政策，以支持丙类目录的落地应用。对于丙类目录，可不计入参保人自费率的考核和集采中选可替代药品的监测范围，符合条件的病例也可以不纳入按病种付费的范围，暂时实行按项目付费。这为丙类药目录在DRG/DIP改革中留下了“出口”，对商业健康险来说是一个积极信号。

业内人士认为，新机制的出台将促使创新药企将商保纳入药品整体商业化策略的考量范围。同时，“医保+商保”的组合拳也将为市场制定更精准的策略提供有力支持。然而，政策上的“出口”对商业健康险行业的实际影响还需观察落地情况。包括医生是否能顺利开出丙类药处方、是否有意愿和动力来开丙类药的处方等。

惠民保能否顺利承接丙类药目录的挑战？

对于丙类药目录最先可能对接的普惠型商业健康险——惠民保，其可持续性一直是业内关注的焦点。随着惠民保市场的快速发展，参保率下滑、健康体退出、赔付率上升等问题逐渐显现，使得产品经营面临“死亡螺旋”的风险。而丙类药目录的落地是否会进一步加大惠民保的经营难度，也成为业内关注的一大问题。

有保险公司相关业务人士表示，从商业保险运营角度看，普惠型商业保险（如惠民保）由于其普惠特点，当前的运营赔付压力已经高企。如果将丙类创新药品纳入报销范围，建议同步考虑惠民保项目定价或保障范围的调整，以保障项目的可持续性。然而，医保局也充分考虑到了这一问题，并强调必须为产品设计、精算、落地留下充足的时间。

根据《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，惠民保市场增量回调，市场增速趋稳。新增产品数量在达到顶峰后逐渐回落，但各省、自治区、直辖市仍推出了多款地方性惠民保产品。尽管部分惠民保产品因经营不善而退出市场，但存活下来的惠民保已经经过了市场的考验。

郎立良认为，不必过于悲观。增加特药目录药品确实会导致赔付上升，但也要从两个方面来看。一方面，要判断赔付是否在预期范围内；另一方面，要关注赔付上升是否会带来新的增量，包括筹资端和参保人数的增量。在丙类药目录落地的同时，能否帮助扩大惠民保覆盖范围是其中的关键。一位药企相关人士也表示，在与保司的合作中，药企需要考虑能否为保司提供相应的辅助来达到双赢的局面，药企是否能够帮助惠民保扩大覆盖面是一个值得思考的方向。

（文章来源：21世纪经济报道；图片来源：网络）