国家医保局近期在规划2025年医保工作时强调，今年将深化与商保公司在“数据共享”、“个账支付”及“费用结算”等领域的合作，以真金白银投资创新药械。医保与商保的融合加速，为商业健康险的发展开辟了新视野，但也引发了保司对新挑战的忧虑。

传统上，医疗险作为低频消费品，销售多依赖于推广而非消费者主动购买。在此背景下，互联网保险平台快速发展，成为健康险行业的重要参与者。若职工医保个人账户可直接支付商保产品范围扩大，商保进入医院的路径在政府推动下更加顺畅，这引发了业界对第三方平台吸引力的担忧，同时医保数据开放的授权方式及其对互联网保险业务的影响也备受关注。

近期，支付宝推出了“商保码”服务，患者通过商保码使用保险公司提供的直付（垫付）服务，支付宝会获取并传输支付信息，保司据此快速测算医保内报销费用和垫付额度。患者在医院场景下，通过二次扫码即可完成商保事先支付，提升了支付效率。

微信和支付宝作为具备支付底层基建能力和拥有大量个人基本医保信息的互联网巨头，其商保支付模式的创新有望产生规模效应，提升商保参保率和理赔量。过去，商保在公立医院的应用局限于特需医疗部或国际部，多为自费病人使用，如今随着支付创新，商保在公立医院的应用范围正逐步扩大。

然而，尽管支付创新正在加速，但医保码与商保码的同步结算仍面临挑战。目前，支付宝的医保码与商保码还处于分开结算阶段，但借助第三方平台作为桥梁的支付创新，能适配不同产品的条款及理赔规则，覆盖的商业医疗险产品因此更全面。

国家医保局正在探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等支持政策。医保对商保提供网络与数据支持主要有三种形式，但各有利弊。相较于政府主导的创新，市场主体推动的商保创新步伐更快，旨在找到更大的流量入口，推动医保商保同步结算。

商保支付创新的核心在于提高参保率，但国内商业健康险市场增速已连续三年放缓。提高商保参保率、扩大保险产品的可及性和获得感是当前亟需解决的问题。政府主导的模式下，鼓励使用职工医保个人账户购买商业健康保险是提高参保率的重要路径，但地区差异明显。同步结算因涉及院端接口改造和城市推进，短期进展缓慢。

在第三方支付平台主导的市场化创新下，平台本身成为巨大的流量入口，规避了商保“进院难”的问题。然而，国内具备打通医保、商保数据流的第三方平台较少，医保数据流通共享是关键。医保平台数据赋能商业健康保险将带来深远影响，但数据开放程度、颗粒度、承接公司资质及授权方式等关键问题尚待明确。

镁信健康相关业务负责人表示，商保支付场景丰富，需要多样化的解决方案。政府和市场主体推动的支付创新应从用户体验出发，通过错位发展匹配市场需求。保险行业应探索与医院的创新合作模式，加速保险垂直大模型的应用，实现有效风控。平台级的解决方案在直付网络搭建、健康服务体系、合作灵活性上更具优势。

对于医保数据赋能的下一步，保司负责人认为，目前政府和市场主体推动的支付创新多着眼于理赔环节，但要想真正打开商保支持创新药械发展的想象空间，就需要通过医保数据开放，提升理赔效率，扩大理赔规模，吸引更多高频低损人群投保。同时，也需要关注次标人群，推出“带病体”健康险产品，这需要医保数据赋能、保司经营思路改变和社会对健康险观念的转变。