“为特殊群体进行倾斜加成，改革DRG付费制度”

　　第一财经：部分医院在选择病人时存在倾向，复杂疾病患者入院难、被推诿，这一问题的根源何在？

　　上海医保局相关负责人：DRG付费制度在国外实施多年，但选择、推诿病人的问题一直存在。在按病种付费下，医院会潜意识收治同一病种下相对“轻症的患者”，以获得更好的收益。这导致老年患者、复杂疾病患者等被推诿，无法获得最匹配的医疗服务。

　　针对这一弊端，上海医保局在改革设计时，明确提出为特殊群体进行点数支付标准的加成，以减少医院收治“轻症患者”的选择冲动，解除收治“复杂病人”的后顾之忧。同时，针对DRG/DIP对外科普遍友好，而对内科支持不足等问题，也进行了针对性的调整。

　　点数调整的四个方向

　　第一财经：上海如何进行点数（权重）调整，以解决医疗费用支出与成本之间的不匹配问题？

　　上海医保局相关负责人：上海点数调整形成了“四向十法”调整有机结合体系，主要包括支持医院高质量发展、保障重点人群和重大疾病就医权益、提升医院收治疑难杂症的意愿以及支持生物医药产业发展等四个方向。

　　例如，为保障老年患者权益，上海按照各医院收治老年患者的比例，梯度上调机构收治65岁以上老年病例的点数；又如针对35岁以上产妇，承诺医院收治高龄产妇，就额外调高该病例的点数。

　　创新激励的四个举措

　　第一财经：上海在支付方式改革上采取了哪些创新措施，以增加基本医保对创新的支撑力度？

　　上海医保局相关负责人：上海支付改革对于创新的激励一直旗帜鲜明，纳入激励的新技术范围广泛，包括近三年纳入医保的谈判创新药、医用耗材、新技术等。具体措施包括按实支付、倾斜支付、豁免支付和单独支付。

　　其中，单独支付是成规模新技术应用可独立成组，单独进行打包付费。上海为成规模新技术应用专门设置了独立成组的通道，从根本上保障应用新技术的病组获得足额支付补偿。

　　去年，通过支付改革创新激励，上海三级医院累计获益50.6亿元，其中创新药按实支付占14.3亿，倾斜支付占1.4个亿，高倍率病例的豁免支付占32.9个亿， 新技术组单独支付占2.1个亿。

　　“打包付费，不能不控制自费比例”

　　第一财经：业界认为基本医保对住院病例的打包付费限制了自费使用，进而限制了创新药品使用和商保介入空间，对此你怎么看？

　　上海医保局相关负责人：医保部门既要保障基金合理安全使用，也要保障参保病人的合法权益，减轻其费用负担。按病种打包付费如果只打包基金支出费用，可能会导致医院和医生增加自费费用，患者负担大幅增加，商业保险也会面临赔付“穿底”的风险。

　　尽管打包付费可能会抑制一部分合理的自费选择，但医保部门要从整体考量，为患者谋取普适的最大化权益。同时，正在通过特例单议、点数调整、豁免支付等一系列创新举措解决创新药品的进院和使用问题。

　　让特例单议成为解除后顾之忧的绿色通道

　　第一财经：上海如何理解特例单议制度在医院补偿中的作用？能否通过自动化手段主动筛选费用偏高病例，进行特例单议？

　　上海医保局相关负责人：打包付费不会覆盖所有病例，特例单议是满足临床实际需求的关键通道机制。上海创新探索利用信息化手段，开通了特例单议“绿色通道”，对国家明确的可以纳入特例单议的四种情形，通过专家论证，形成了系统可自动抓取的字典库，符合条件的特例单议病例可走自动化评审。

　　可以走“绿色通道”的特例单议病例大致分为四类：一是使用相关清单内明确的新药新技术的病例；二是发生一定时间的监护室床位费或发生中大抢救的急危重症病例；三是开展双侧手术、转科等复杂病例；四是住院时间高于全市平均住院时间一定比例的病例。

　　支付改革下需要监管模式的二次创新

　　第一财经：按病种打包付费后，传统的按项目监管模式是否还有必要？支付改革对基金监管带来哪些新要求？

　　上海医保局相关负责人：按项目监管的模式目前仍有必要。一方面，目前还做不到基于医疗服务成本的打包付费，项目收费的合理性对打包支付标准至关重要；另一方面，大多数地区还无法做到DRG/DIP收付费，传统的按项目为主的基金监管思路仍需要坚持。

　　但DRG/DIP打包付费后，对基金监管带来了新的挑战，如针对低码高编、分解住院等“异化”行为缺乏更好的监管手段。上海对此类行为采取“追一罚三”的处罚，并开发相应的信息化系统，布置DRG/DIP医院自查自纠。

　　目前，支付改革对基金监管带来的主要挑战是监管人员的专业能力和认定手段不足，以及对发现的违规行为缺乏统一的认定规则和处罚标准。

（文章来源：第一财经）