医保支付改革：引导医院按病种“提质”，实现共赢

第一财经报道，国家医保局在解读医保支付方式改革时，将目标定为“两个无感”，即医生无感、病人无感。上海医保局相关负责人对此进行了解读，指出“医生无感”旨在减少对患者的不利影响，并非粗暴地将支付限额作为住院费用标准或直接将支付约束结果与医务人员绩效挂钩，而是希望通过支付改革的杠杆作用，撬动医院逐步规范医生的诊疗行为。

改革初期，医院需从盲目扩张转为内涵式发展，提升内部精细管理水平，区分合理与不合理的支出，有针对性地改革医生薪酬体制和绩效激励政策，逐步让医生对支付改革“有感”，即既有不合理被约束的部分，又有规范服务被激励的部分，以奖为主，对医生主动降低成本获得的补偿予以兑现奖励。

在信息不对称的医疗市场，自律的效果远大于他律，绝大多数医生愿意改变。在增量改革下，医院和医生通过规范诊疗达成共赢局面，是可实现的。因此，改革伊始，就引导医院从关注单个病例的费用转为关注病种的整体费用，通过医保大数据平台，提供每家医院每一例入组病例的资源消耗情况，包括药耗占比，与全市平均水平对比，为医院加强针对性分析管理提供抓手。

自2019年试点开始，上海着手建立并不断完善支付改革大数据平台，坚持将全部数据免费提供给医院，通过数据共享赋能医院管理，降低医院信息开发成本。目前，效果逐步显现。

针对医院“点值跌跌不休”的顾虑，上海医保局相关负责人表示，DRG/DIP付费补偿的核心指标是点数（权重/分值）和点值（费率），前者基于历史费用计算，后者基于当年基金总预算与所有医院服务的总点数相除所得。为避免点值下跌，上海借鉴国内外经验，创新提出“弹性点值（费率）”的预算管理新模式，综合固定点值法和浮动点值法的优势，加强医院预期管理，实现点值总体平稳甚至适度上升。

医保部门年初不向医院下达年度预测的预算点值，而是根据医院往年申报费用的合理部分确定基准点数，得出全市基准总点数。同时，这些点数在去年所对应的费用之和，再加上一个适度的增长系数，确定基准预算总额，基准预算总额/基准总点数就是今年设定的基准点值，理论上应等于或大于上一年度的清算点值。在每家医院的基准点数内，基准点值不贬值。至于超出基准点数外的医院额外增长的工作量能够获得多少回报，则取决于全市所有医院的额外工作量之和。增量点值不能高于基准点值，医院就会避免盲目“冲点”，更加专注于主责主业。

上海将增量点数和基准点数控制在3：7或2：8左右，点数、点值变化稳定，实现了“保障基本，稳定预期；合理发展，适度竞争”的弹性点值（费率）管理目标。下一步，将更加规范科学合理地提高基准点值，在引导医院减少不必要的住院服务的同时，提升每一例住院病例的成本价值补偿。

该负责人强调，这种管理模式不仅适用于上海这种每年有明显预算增量的地区，只要医保向医院“亮家底”合理沟通，绝大多数医院会理解落实。医院想要扩大服务量，也可接受第一年增量点值“贬值”，以获得更多的基准收入，实现中长期运营管理的更好预期。

（文章来源：第一财经）