编者按：

截至今年年底，我国将以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革全面覆盖全国所有医保统筹地区。这场旨在提升医保基金使用效率、推动医院高质量发展及保障患者合理诊疗的改革，目前正处于多方磨合的关键阶段。

近五年来，支付改革在控制医疗费用增长方面取得了一定成效，但新的挑战也随之浮现：如何解决部分医院不愿接收复杂病人的问题？如何缓解区域点值持续下滑的趋势？医生收入是否会受到影响？新技术、新药械如何避免因控费而被医院拒之门外？鉴于各地医保基金运行压力差异较大，支付改革面临的基础条件也不尽相同，因此，解决上述问题需因势利导，不可脱离实际。

上海作为首批DRG/DIP付费试点城市和支付改革综合示范点，同时采用DRG和DIP两种按病种打包付费模式，其改革经验备受瞩目。上海在引导医生规范诊疗、避免医院逐利内卷、鼓励创新及探索多元复合支付改革等方面的理念和做法，对其他地区具有借鉴价值。

近日，第一财经就上海医保支付方式改革的进展与实践，与上海市医疗保障局相关负责人进行了深入对话。该负责人表示，医保支付方式改革是根源性改革，从按项目付费转向按病种付费，对医院运营及医务人员绩效产生深远影响，改革过程漫长且复杂，需“小步走、稳步走、不停步”，方能行稳致远。

上海医保基金预算近年来持续增长，且增速高于GDP和物价增幅，这为支付改革提供了有力支撑。改革旨在优化医疗服务结构、挤压不合理费用、体现医务人员服务价值，确保医院规范化医疗行为、创新技术合理应用及参保人员合法权益得到有效补偿，实现多方共赢。

上海医保局相关负责人强调，支付改革是长期工程，需不断进化完善。当前，DRG/DIP打包方式较为合适，但并非唯一或最终形式，未来应继续演化进步，构建以健康结局为核心价值的多元复合式支付体系，与绩效付费深度捆绑。

在上海，较高的社会经济发展水平、精细化管理能力及与医院的良好合作关系，使得医保支付更加关注医院和患者利益，注重服务质量及支付改革前后的连续性与一致性。改革旨在控制不合理医疗支出，同时引导医院合理补偿与发展，但需满足科学合理且有适度增量的区域医保基金总额等前提。

当前支付改革的重点包括总额预算管理、DRG/DIP支付设计及全过程管理。上海采用既往年度基金支出合理部分作为基数，综合考虑费用增长等因素，确定当年度区域总额预算。近三年，上海整体总额预算平均增速约12.7%，表明支付改革并非“内卷”改革，而是医保、医疗提质增效的改革。

上海将按照国家统一要求，采用基于国家DRG/DIP2.0版的上海细分组方案，DRG细分组数量全国最多，能较好体现上海医疗服务水平和医疗差异化较高的临床实际。同时，上海一直在推行基于病种的费用标化比较，形成较科学的评价体系，逐步完善运行管理评价。

面对DRG/DIP支付改革在认知和举措上未能同频共振、存在夸大误解等挑战，上海坚持“小步走、稳步走、不停步”的策略，与相关部门反复磨合，循序渐进推进实施。上海还在探索DRG和DIP的融合方案，旨在综合两者优势，形成既能符合临床实际需求，又便于支付管理的分组方案。

此外，上海还针对精神、康复及护理类服务长住院病例、中医优势病种等制定了不同的支付单元模式，允许一定比例的按项目付费。在区域总额预算框架下，采取点数法将多种支付模式转化为对应的点值，推动多元支付单元的深度融合。未来，上海将更关注医院实际提供的不同类型服务，并赋予不同的、适宜的支付单元价格，鼓励医院凭借专科特色医疗服务得到合理补偿。

（文章来源：第一财经）