医疗保险基金，作为民众的“看病钱”“救命钱”，其健康运行直接关系到医保制度的稳定性和人民群众的切身利益。近年来，从中央到地方，对医保基金的监管力度不断加强，特别是在药品耗材追溯码工作的推动下，借助大数据的力量，违规使用医保基金的行为愈发难以遁形。

近期，青海省西宁市、甘肃省兰州市、湖北省宣恩县等多个地区纷纷通报了定点医疗机构违规使用医保基金的典型案例。其中，宣恩县在《2024年宣恩县医疗保障局关于定点医疗机构违规使用医保基金典型案例的通报》中，详细列出了137件典型案例，药店“骗保”案例占比超过80件，凸显了医保基金监管的严峻形势。

药店违规行为多样，包括处方开具不规范、超量售药、超范围销售药品、限定性别类违规结算等。这些行为不仅损害了医保基金的安全，也侵害了参保人的合法权益。对此，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授指出，随着医疗费用的不断攀升和人口老龄化的加剧，医保基金的收支平衡面临巨大挑战。加强医保基金监管，确保其收支平衡，是保障医保制度长期稳定运行、让患者得到应有医疗保障的关键。

在宣恩县的通报中，大数据和飞检成为发现违规行为的重要工具。通过对医保报销数据的海量分析，可以迅速锁定异常交易，如参保人购买药品金额异常等。相比传统的人工排查，大数据能够实现对大量数据的实时监测和分析，使医保部门能够更迅速地采取行动，避免医保基金的进一步损失。同时，飞检工作的推进也为大数据的应用提供了有力支持。

宣恩县医保局在2024年初开展了定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治工作，通过医保大数据比对分析、现场核查病历资料等方式，发现了63起药店违规案例。此外，还有2起违规案例是通过州级联合交叉飞行检查交办的问题线索发现的。这些案例的查处，彰显了医保部门对违规行为的零容忍态度。

作为基层医保部门，宣恩县医保局在医保基金监管中发挥着重要作用。他们直接与医疗机构、药店和参保人员接触，负责日常监督检查工作，更了解不同群体的心态，能够及时发现违规行为。同时，他们通过收集医保基金使用的相关信息，为上级部门制定监管政策提供了有力依据。

虽然被通报的药店“骗保”金额多在千元以内，甚至不足百元，但医保基金监管中传递出的违规必究信号不容忽视。邓勇教授强调，即使金额较小，相关部门也会依法依规追究责任，对药店起到警示作用。然而，对于情节较轻的违规行为，当前的惩罚力度可能相对有限，难以形成强大威慑力。

除了宣恩县，近期多地也通报了药店违规使用医保基金的案例。如青海省西宁市医保局通报了8起违规使用医保基金典型案例，其中包括2起药店“骗保”案例；青海省海西州也对连锁药房青海千金方医药旗下的3家药店进行了通报。这些案例的查处，进一步彰显了医保部门对违规行为的严厉打击态度。

为了加强医保基金监管，多措并举已成为大势所趋。去年，定点零售药店首次被纳入国家医保局的飞检工作中，今年又进一步加大了飞检力度。同时，药品耗材追溯码工作也在全国范围内展开，医保基金监管持续升级。邓勇教授建议，药店应严格遵守医保政策和法规，规范自身行为，并定期对医保基金使用情况进行自查自纠。同时，要加强内部制度建设，提高员工对医保政策法规的认识和执行能力。

国家医保局此前已明确表示，将保持全面从严的基调，多措并举加大对定点零售药店的监管力度。业内专业人士也指出，为了更规范地使用医保基金，需要加强监管力度、提高医疗机构和医务人员的法律意识、加强信息化建设以及建立举报奖励机制等。此外，还需要建立健全医保基金监管的法律法规和规章制度，明确监管主体、对象、内容、程序和处罚标准等。

邓勇教授还强调，利用信息技术手段对医保基金的使用情况进行实时监控是打击违规行为的重要手段之一。同时，建立信用档案对违规行为进行信用惩戒也是必要的措施之一。这些措施的实施将有助于维护医保基金的安全和稳定，保障参保人的合法权益。