近日，国家医保局发布《医保带来的发展新增量》一文，提出正在积极探索医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等支持政策。这标志着医保、商保数据互通议题再次受到关注。

自2023年6月国家医保局联合金融监管总局起草信息共享协议征求意见稿以来，医保、商保数据互通已成为行业热议话题。11月，国家医保局召开座谈会，邀请多家保险公司就医保数据赋能商业健康保险发展展开讨论，并发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》通知，强调推动商业健康保险与基本医保的有效衔接。

国务院今年9月发布的保险新“国十条”指出，要提升保险业服务民生保障水平，扩大健康保险覆盖面，推动就医费用快速结算。截至2024年10月，我国商业健康险保费收入规模已达8738.62亿元，同比增长8.45%，但距离2025年市场规模超2万亿元的目标尚有差距。

业内人士指出，当前商业健康险面临赔付率偏低、信息不对称、机构营销核保成本高等问题。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，部分商业健康险过度聚焦低风险人群，形成了“健康体优先”的市场现状。同时，商业健康险在定价、核保、理赔等方面受制于商业保险与医疗系统数据的分离。

全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁强调，政策支持对商业健康险发展至关重要，信息共享可能是推动商业健康险发展的关键。通过医保与商业保险数据互通，保险公司能更深入分析医疗和医保数据，提高疾病发生率预测准确性，优化产品方案，降低核保成本，稳步提升赔付水平。

国家医保局副局长黄华波在座谈会上指出，全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源，要坚持公益性和公平性，确保商保机构公平竞争、群众知情权和信息安全。朱铭来同时表示，保险公司应利用这些数据扩大承保人群，解决“带病体”投保问题，建立更加科学合理的定价机制。

此外，创新药械正成为商保发展的重要参与方。随着人口老龄化加剧和医保支付效率提升，商业健康险需与基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，提供差异化服务。上海高博肿瘤医院院长李进表示，新药上市后需更多支付方式支持，否则患者可能因病致贫或因病返贫。

近年来，市场上涌现多种涵盖创新药物和医疗器械的商业健康险产品。保险“新国十条”明确指出，要将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康险保障范围。在医保“保基本”之外，商业健康险仍需作为衔接创新药的激励手段。

华泰证券研报估算，2023年我国医疗支出中，商业健康险占比仅为7%，存在较大发展空间。朱铭来认为，医保数据互通或将成为行业未来发展的核心突破口。目前，上海、浙江等地已率先推动商保、医保互通，开展直赔试点，将商业补充医疗保险纳入医保“一站式”结算范围，解决投保人痛点。

（文章来源：21世纪经济报道）