近期，关于促进商业健康保险（商保）与基本医疗保险（医保）数据共享及同步结算的支持政策频出。

　　国家医保局不仅召开了专项工作座谈会，还在医保目录谈判结果发布会中重申了推动商保与医保有效衔接的重要性。上海已先行一步，推动部分商保公司与12家三甲医院试点“医保+商保”直赔模式。

　　在第九届医药创新与投资大会上，多位重量级嘉宾分享了关于商保行业发展的独到见解。十四届全国政协常委、经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉，中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖，以及波士顿咨询公司董事总经理、全球合伙人韩世明等专家，均对此议题进行了深入探讨。

　　创新药支付新机遇

　　宋瑞霖指出，美国药品创新能力全球领先，得益于其市场机制为药企提供了合理回报，从而吸引了全球医药创新资源。相比之下，欧洲在药品价格管控后，创新药企业纷纷转向美国市场，导致欧洲创新流失。美国市场的优势进一步推动了其药品审评水平，使FDA保持全球领先地位。

　　随着我国老龄化加剧，医保基金收支失衡问题日益凸显，尤其对于覆盖9.6亿人口的城乡居民医保，压力更为显著。2023年当期结余仅为112亿元，同比大降85.6%，与创新成果涌现不匹配。同时，创新药“入院难”问题依旧突出，2023年谈判纳入医保的抗癌药在三级医院配备率极低。

　　宋瑞霖强调，创新药产业发展困境源于支付和准入等应用场景受阻。毕井泉则认为，发展商保有助于构建生物医药产业市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展提供稳定、可预期的市场环境。

　　当前，商保发展面临定位不清晰、数据获取难、医疗服务监督难等问题。为此，需明确医保支付边界，公开疾病发生率、药品审评数据，制定相关法律，加强监管，推进商保与医保“管办分开”改革。

　　毕井泉表示，多家保险公司竞争将促进创新药支付成为吸引投保人的重要手段，有利于创新药市场竞争和临床价值实现。发展商保可为创新药支付开辟新渠道，缓解医保资金压力，为创新药产业创造发展空间。

　　商保力量几何

　　构建中国医药创新市场机制的核心在于多元支付的医疗保障体系。随着医药产业向创新产品转型，医疗保障体系需与创新驱动的国家战略相匹配。

　　宋瑞霖建议，在保障医保基金安全的前提下，试点创新支付改革，建立以商保为主要补充的多元支付体系，实现仿制药与创新药的均衡发展。同时，为低收入人群提供补充医疗救助。

　　韩世明提供的数据显示，2019年至2023年，商保对创新药的支付规模从34亿元增至70亿元，增速显著，支付比例更加多元化。以惠民保为例，其规模从2020年几乎忽略不计，增长至2023年的近15亿元，有效减轻了患者经济负担。

　　毕井泉提出促进商保与医保融合的建议：首先，培育自费市场，激发民众购买商保的愿望；其次，满足人民群众多层次医疗消费需求；第三，明确医保支付边界；第四，公开疾病发生率及药品审评数据，为商保产品定价提供基础；最后，制定相关法律，加强专业监管。

　　毕井泉强调，过滤掉个人信息的医疗统计数据应无条件向社会公开，以支撑商保产品发展。同时，需公开药品审评结论和数据，加强法律监管，推动商保健康发展。

（文章来源：科创板日报）