2025年以来，国家多个部委纷纷表态，将积极赋能商业健康险的发展。在人口老龄化推动的人口结构调整背景下，构建多层次医疗保障体系，鼓励发展商业健康险，已成为社会的迫切需求和民众的广泛共识。

《中国经营报》记者注意到，自2024年起，商业保险与医保的衔接融合已迈出实质性步伐。多地公立医院已实现医保与商业健康保险的一站式结算，部分地区的医保局与保险公司合作开发了针对单病种的带病体保险，更有医保局开放脱敏后的医保数据，以助力商业健康险产品的开发和精算。

随着DRG医保支付改革的深入，以及惠民型商业健康保险拟纳入丙类药目录等新政策的推出，我国商业健康险正面临新的发展机遇与挑战，亟需找到新的发展定位与方向。

百万医疗险受DRG改革冲击

2024年7月，国家医保局发布了《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，明确要求2025年起各统筹地区统一使用2.0版分组版本。业内普遍认为，这一改革对商业健康险如何适应医保支付方式提出了新的要求，百万医疗险更是首当其冲。

多位业内人士指出，当前市面上的百万医疗险产品大多设有1万元的免赔额门槛。在DRG改革推动下，部分原本可通过医保和商业保险组合报销的医疗费用，可能因未达到免赔额度而无法获得百万医疗险的赔付，这在一定程度上挫伤了客户购买商业健康险的积极性。

此外，随着DRG改革的深入推进，越来越多的治疗流程被前置到门诊阶段，导致百万医疗险原有的保障责任发生滞后，无法充分覆盖门诊治疗需求。在用药保障方面，DRG改革下医院用药遵循医保目录范围，但患者出于更佳治疗效果的追求，可能更倾向于选择院外自费药品，尤其是高价进口药物，这也使得百万医疗险的赔付大打折扣。

面对这一挑战，一些大热的百万医疗险已进行了不同程度的升级调整，包括降低起付线、拓展用药保障等。例如，“平安e生保2025”将肿瘤特药的种类大幅扩展，涵盖更多高发疾病和罕见肿瘤特药，并进一步扩大特疾外购药保障力度。

健康险多元化错位发展

目前，普惠医疗险（如“惠民保”）、百万医疗险、中高端医疗险和重疾险已构成多层次保障体系的重要一环，基本覆盖了从基础保障到高端保障服务的不同层次需求。

业内一致认为，在医保改革背景下，商业健康险应优化产品供给，覆盖未被医保充分覆盖的需求，与医保形成错位发展。例如，针对DRG改革可能带来的高端治疗或自费项目限制，商业健康险可以覆盖这些需求，提供更高层次、先进的医疗资源选择。

市场上正逐渐形成一种趋势：一些普通百万医疗险对应的服务和价格已向中端、高端医疗险靠拢。资深保险经纪人吴杰（化名）表示，中产以上的人群预计会积极购买中高端医疗险，一波中高端医疗险销售浪潮可能会到来。

医保与商保加速衔接

2025年1月，国家医保局提出支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入保障范围，为商业健康险的发展开辟了新路径。国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围。

值得一提的是，国家医保局正在推动医保与商保数据共享，这将极大地助力商业医疗保险的创新发展，提升定价精准度，推动更多新产品问世。然而，在实际落地过程中，仍需出台更多具体实施指导意见，明确商业保险公司与医保局的有效交互方式、数据隐私保障等问题。

在理赔端口，一站式结算仍停留在部分机构、部分产品、部分地区的试点阶段。若能够实现医保数据的系统性赋能，将有力推进一站式结算的普及，更好地满足民众的医疗需求。

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