21世纪经济报道记者闫硕北京报道

1月13日至14日，国家医保局连续发布三篇文章，聚焦于即时结算制度的推广，旨在构建一套以直接结算、即时结算和同步结算为基础的医保科学结算体系。这一体系的建立，旨在优化医保支付流程，提高资金流转效率。

过去，医保结算通常采用事后结算方式，部分地区按月或按季度进行，年底再进行清算。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，这种方式可能导致医院需要垫付大量资金，进而形成医保、医院、企业之间的“三角债”问题。据商务部发布的《2023年药品流通行业运行统计分析报告》显示，2023年医疗机构应收账款回款天数平均为152天，较2022年增长2天，医疗机构拖欠药品批发企业货款的问题依然严峻。

为应对这一挑战，国家医保局自去年11月以来多次表示要构建医保科学结算体系，并在12月的全国医疗保障工作会议上明确提出，2025年的工作重点是优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。其中，推动医保与定点医药机构即时结算、与医药企业直接结算成为关键举措。同时，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算的可能性，以保障安全为前提。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明认为，结算是医保的核心工作之一，与医保支付的效率、打击治理医保腐败以及医保服务形象建设等密切相关。他指出，结算如同医保运行的一张皮，包裹着众多问题和矛盾。推进结算改革有望从外向内卷动，与从内向外卷动相会师。

从“后付”到“现付”的转变，意味着医保基金对医疗机构的结算方式将发生根本性变化。以安徽为例，过去参保患者出院时只需缴纳个人自付费用，医保报销部分需按月汇总并申请支付，流程繁琐且耗时长。而现在，安徽创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，患者出院时医保信息平台即可实时抓取结算信息，自动拨付60%的医保基金支付金额，拨付时限由60天左右缩短至1天。

除安徽外，海南、福建厦门等地也在积极探索即时结算新模式。海南自2024年12月1日起优化预付资金拨款周期，最快于申报后的次日拨付；厦门则采用“日报、日审、日拨”的形式，将基金拨付时限压缩至最短1个工作日。

这一转变不仅仅是时间上的缩短，更涉及一整套的变革。金春林指出，实现即时结算的前提条件是医保资金有结余和信息化的支撑。仲崇明则认为，在硬件方面医保信息基础设施建设已取得显著成效，但在软件方面仍需解决管理上的问题和矛盾。

值得一提的是，各地在实践中均强调利用大数据技术赋能医保基金结算新模式。安徽开发上线即时结算“实时监测”专项模块，对每一笔费用进行闭环跟踪；海南则构建了事前、事中、事后全流程医保基金监管机制，推进智能监管系统应用。

此外，国家医保局还在积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算等支持政策。作为国内医保商保融合的先行者，上海已在搭建同步结算平台，并取得初步成效。

随着即时结算和同步结算模式的推广，医保结算体系将更加科学、高效。这不仅有助于解决医保、医院、企业之间的“三角债”问题，还能提高医保资金的使用效率，促进医药行业的健康发展。然而，改革过程中也需警惕可能出现的浑水摸鱼行为，确保医保结算改革的顺利进行。

（文章来源：21世纪经济报道）