南方财经全媒体记者孙诗卉上海报道

2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京隆重召开，会议明确了2025年医保工作的重点目标，即强化医保战略购买与赋能医药产业创新发展。这一决策不仅彰显了医保体系改革的决心，也为医药产业的未来发展指明了方向。

会议特别指出，在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，同时探索创新药的多元支付机制。这一举措旨在支持普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，并研究探索形成丙类药品目录，逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。这一政策的出台，无疑为商业保险的发展提供了广阔的空间和机遇。

镁信健康首席商务官郎立良在接受专访时表示，当前商业保险需要更大的发展空间，以促进生物医药产业的发展。丙类目录或创新药，虽然大概率在医保范围之外，但拥有的市场空间非常大。这为商业保险提供了良好的发展契机，只需在产品、风控和销售等方面做好匹配。

他进一步指出，在我国当前的医疗支付结构中，医保占比约为50%，而商保仅占7%左右，其余部分由个人负担。因此，商保应更快速地扩大支付能力，以适应医疗需求的增长。

丙类目录的形成需要政府、保险公司、药企和第三方服务平台等多方联动，对全球新药进行实时跟踪和全面评估。这一过程需要充分考量临床价值、药物经济学价值、创新性、可承保性和城市定制性等多维度因素，以确保科学合理地选择能够放入丙类目录的品种。

业内人士表示，当前部分惠民保已经形成了自己的特药目录，这些目录根据当地多发疾病进行侧重。丙类药目录一开始可能不会很大，选择全国范围内都有较大需求的药品更为合适。医保在制定丙类药目录时，对于保险公司和药企来说具有较强的指导意义。

值得注意的是，甲、乙、丙类药物的分类并非一成不变。每年根据实际情况，医保目录都会增加和剔除一些药品。例如，2025年1月1日起实施的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》中，新增了91种药品，其中肿瘤用药26个（含4个罕见病）、糖尿病等慢性病用药15个（含2个罕见病）等。这些变动同样会对普惠型医疗保险的特药清单产品产生影响。

随着医疗技术的进步和民众健康需求的增长，众多新药问世，但同时也伴随着较高的价格。将这些新药纳入医保目录，无论是甲、乙目录还是探索中的丙类目录，都是为减轻患者经济负担的医保改革重要方向。交银国际在研报中预计，明年商保将有望进一步发展，协助解决创新药支付问题。同时，丙类目录+商保差异化发展的创新支付机制或缓和创新药械企业面临的进院难、报销支付难问题。

丙类药品目录将在“探索创新药的多元支付机制”背景下形成，旨在引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径加大对创新药械研发生产的投入。这一目录将成为我国第一个商保支付的国家级药品目录，为临床需求高、创新性强但价格高昂的创新药拓宽支付渠道。

然而，丙类药目录的落地也面临一些挑战。一方面，医保支出增幅下滑对创新药的筹资能力带来挑战；另一方面，创新药前期研发投入大，如果因医保“灵魂砍价”造成终端零售价大幅下滑，可能影响其可持续发展能力。但中国保险行业协会数据显示，商业健康险有能力把更多资金支付给创新药。

全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心理事长毕井泉表示，发展商业医疗保险可以为创新药支付开辟新的渠道，增加医保筹资，为创新药产业创造新的发展空间。同时，这也是改革医保制度的迫切需要，有利于解决现行医保制度下家庭成员待遇不一致、地区之间差别过大以及保障不足与大量结余的矛盾。

原福建省医疗保障研究院院长赖诗卿表示，商保在健康管理方面具有独特优势。强化健康保险与医药产业融合，可以为参保人提供涵盖健康管理全过程、全生命周期的健康服务和保障。医疗险已经不仅仅限于费用报销的范畴，而成为解决各种就医痛点的综合医疗管理方案。

虽然拓宽创新药支付渠道对创新药产业发展有利，但保险公司对丙类药目录的态度不一。尤其是普惠型商业健康险本就面临盈利难题，将丙类创新药品纳入报销范围可能会进一步加大经营压力。然而，也有业内人士认为，当前存活下来的惠民保已经经过了市场的考验，增加特药目录药品虽然会导致赔付上升，但也要从预期赔付范围和是否带来新增量两个方面来看。

对于整个商业健康险市场来说，丙类药目录的落地对于一些缺乏相关数据的中小型保险公司具有一定的指导意义。不过，对于一些在市场上运行较为成熟的产品和公司来说，这一目录是否会存在滞后性还有待观察。

（文章来源：21世纪经济报道）