新年伊始，国家医保局再度发力，打出强化医保基金监管的“组合拳”，旨在保障人民群众的“看病钱”“救命钱”安全。

1月11日，国家医保局正式发文，宣布启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。各级医保部门需依据国家医保局梳理的违法违规使用医保基金典型问题清单，以及2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单，制定本地清单。并要求辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店在2025年3月底前，对2023-2024年医保基金使用情况进行自查自纠。

自2025年4月起，国家医保局将采用“四不两直”方式，对全国范围内定点医药机构的自查自纠情况进行飞行检查。今年特别强调了对相关人员的支付资格记分管理，以进一步压实责任。

回顾去年9月，国家医保局已明确将医保基金监管责任落实到人，并发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。今年1月8日，又根据该指导意见等有关规定，印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，推动支付资格记分管理工作的落地实施。

值得关注的是，今年零售药店首次被纳入自查自纠范围。业内专业人士指出，尽管大部分地区的零售药店在医保使用上存在问题，但今年医保局通过自查自纠和记分管理，将进一步加强药店的合规经营。药店需开展“回头看”，对违规行为进行整改，否则将面临严厉处罚。

自查自纠作为守护医保基金最直接的方式，去年已取得显著成效。2024年1月至9月，医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金近36.2亿元。今年，自查自纠的主体从定点医疗机构扩展至定点医疗机构和定点零售药店两类主体，旨在通过自查自纠及时发现并纠正问题。

资深医改专家徐毓才表示，国家医保局此举是因为在飞行检查和常规检查中发现医药机构不规范行为较多。通过自查自纠，医药机构可以及时发现并退回违规资金，减少处罚。今年，国家医保局针对定点零售药店列出了10多种违法违规使用医保基金的典型问题，并要求各地结合本地医保管理政策进行本地化部署。

定点零售药店需在2025年3月底前完成自查自纠，并形成自查自纠情况报告。同时，国家医保局鼓励各级医保部门主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠的精准性。对自查自纠不认真或隐瞒不报的定点医药机构，将予以从重处理、公开曝光，并对相关人员实施支付资格记分管理。

此外，国家医保局还借鉴“驾照扣分”方式，对定点医药机构相关责任人进行记分管理。根据问题的严重程度，记分分为1-12分不等。一个自然年度内记分达到9分以上但未达12分的，将暂停其医保支付资格1-6个月；记分达到12分的，将终止医保支付资格，并限制其再次登记备案。

徐毓才认为，这一举措将对整个医保基金监管带来较大影响，能够更进一步约束医务人员的行为。然而，在实际推进过程中，也面临一些挑战，如监管人力和能力不足、标准化程度不高以及地区差异等问题。因此，需要与其他监管手段协同推进，以实现更好的监管效果。

面对这一变化，零售药店需积极调整以适应相关要求。业内人士建议，药店应高度重视医保问题，加强内部管理，确保合规经营。同时，还需积极开拓市场化渠道，实现可持续发展。

（文章来源：21世纪经济报道）