华夏时报记者吴敏北京报道

　　短期健康险市场创新频繁，但其中的“首月0元”、“药转保”及“魔方业务”等模式却引发了诸多争议，并多次受到监管部门的整顿。近期，“药转保”又现新变种，引发市场关注。

　　据《华夏时报》记者了解，金融监管总局近日向各财险公司下发了《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（下称“《通知》”）。《通知》指出，在检查中发现，部分财险公司在“保险+医药”合作中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，实质上成为了有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道。

　　对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，尽管“团体补充医疗保险”在产品设计责任上略有差异，但其本质仍是“药转保”。在此模式下，保险公司扮演的是“支付通道”的角色，通过保险理赔完成药费支付。

　　“药转保”模式再遭重击

　　近年来，随着保险业纷纷布局大健康产业链，保险与医药的界限逐渐模糊。众多险企与第三方TPA平台、医药企业展开合作，旨在打通健康管理、用药服务链条，以提升市场竞争力。然而，在这类保险产品设计中，部分保险公司却沦为了“卖药”通道。

　　除“药转保”外，部分财险公司还通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等假象，使违规行为更加隐蔽。这些行为异化了保险业务，使保险的或然事件特性成为了必然事件。

　　首都经贸大学保险系原副主任李文中指出，保险公司开展这类业务难以盈利，甚至可能亏损，但仍愿意参与，主要是因为部分保险公司在业绩考核评价时特别重视业务规模，导致相关业务部门或分支机构为了快速上规模而开展此类业务。

　　中国企业资本联盟副理事长柏文喜表示，这些行为不仅会对保险公司造成财务损失，还严重损害行业整体形象，同时可能引发恶性竞争，进一步扰乱市场秩序，不利于行业健康发展。

　　回顾历史，无论是“首月0元”还是“魔方业务”，都是险企为片面追求规模而采取的工具，但均受到了监管的整顿。此次《通知》的下发，无疑是监管对短期健康险中“药转保”伪创新模式的又一次排查。

　　监管高压下的市场反思

　　尽管监管高压，但部分险企仍“铤而走险”，这或许与短期健康险的发展困境有关。数据显示，近年来财产险公司经营的健康险原保费收入虽然持续增长，但增速已明显放缓。

　　李文中认为，通过“药转保”等伪创新，保险公司最终只会获得必然的亏损和保费规模增长的虚假繁荣。在实际操作过程中，保险公司放弃了核保与核赔的权利，容易导致赔款失控的风险。

　　监管部门亦曾指出“药转保”业务存在的两大问题和风险：一是保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理；二是保险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理。

　　北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生表示，监管针对的是直接补偿已病患者药费的带病体药品保险，这类保险实际上是创新医药企业将保险作为账务工具，补贴患者，实现高价特药的促销推广。这在一定程度上是为药企“卖药”，而不是为患者“买药”，不符合健康险以患者为中心的价值观。

　　柏文喜认为，短期健康险的创新应从保险产品和医药行业的结合出发，实现差异化。例如，探索新的健康管理服务模式，提供更加个性化的健康管理方案；加强与医药企业的合作，开发更符合市场需求和保险原理的健康险产品。同时，保险公司还应利用大数据和人工智能等技术手段提升风险评估和理赔效率，提高业务质量和竞争力。

　　一位资深业内人士指出，商业保险有其基本规律，任何业务模式都不能违背保险基本原理。险企在业务创新过程中应坚持风险保障的基本功能与属性，真正为客户提供风险保障。

（图片来源：华夏时报）

（文章来源：华夏时报）